UDK: 61+061.231=862=20
Maked med pregled 2001; 55(Suplement 47):7-17

CODEN: MKMPA3

ISSN 0025-1097
Maked med pregled 2001; 55(Supplement 47):7-17

 

BAZI^NI PRINCIPI ZA SPROVEDUVAWE NA ALERGISKA SPECIFI^NA IMUNOTERAPIJA

 

Vladimir Cvetanov, Centar za alergija, Institut za medicina na trudot, Skopje, Republika Makedonija

 

BASIC PRINCIPLES FOR CONDUCTION OF ALLERGIC SPECIFIC IMMUNOTHERAPY

 

Vladimir Cvetanov, Center for Allergy, Institute of Occupational Medicine, Skopje, Republic of Macedonia

 

Prof. d-r Vladimir Cvetanov e roden vo 1935 god. vo Skopje. Studiite gi zavr{uva vo 1961 god. na Medicinskiot fakultet vo Skopje. Posetuva postdiplomski studii i magistrira na Medicinskiot fakultet vo Zagreb vo mart 1970 god. So toa prof. Cvetanov stanuva prv magister na medicinskite nauki vo R. Makedonija. Osnovna specijalnost mu e medicina na trudot. Doktoriral vo Skopje na problemot na alergiskiot alveolitis 1978 god. Vo 1984 god. se zdobiva so zvaweto subspecijalist po alergologija i klini~ka imunologija, a vo 1992 god. po alergologija i pulmologija. Vo evropskata stru~na literatura negovata studija za alergiskiot alveolitis e citirana kako Makedonska studija. Osnovopolo`nik i dolgogodi{en direktor bil na Institutot za medicina na trudot pri Zdravstveniot dom vo Skopje.

Od 1993 god. e redoven profesor na Medicinskiot fakultet vo Skopje. Avtor e na 165 trudovi od oblasta na alergologijata i klini~kata imunologija i profesionalnata patologija. Urednik i prv avtor e na knigata Alergiski bolesti-lekuvawe i na prviot Nacionalen konsenzus za alergiski rinitis i koavtor na Nacionalniot konsenzus za bronhijalna astma i HOBB.

Be{e pretsedatel na 1. Makedonski imunolo{ki kongres i pretsedatel na Makedonskoto zdru`enie za bazi~na i klini~ka imunologija i alergologija. Dobitnik e na priznanieto d-r Trifun Panovski za 1997 god. od Makedonskoto lekarsko dru{tvo.

IZVADOK

Alergen specifi~nata imunoterapija (ASIT) e terapevtska postapka koja vo Republika Makedonija se primenuvala verojatno onolku dolgo kolku i vo drugite zemji, me|utoa nau~nata misla za ovoj terapevtski metod intenzivno se razviva poslednive deset godini. Vo 1997 godina vo @eneva SZO go izdava dokumentot: WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases, koj gi dava standardnite nasoki za imunoterapijata. Osnovata na ovoj trud se prakti~no stavovite na SZO.

Klu~ni zborovi: alergen specifi~na imunoterapija; Republika Makedonija; bazi~ni principi na SZO.

 

SUMMARY

Allergen specific immunotherapy (ASIT) as a therapeutic procedure in Macedonia has been used for a period of time, but it came into the focus of the scientists over the past decade. In 1997 in Geneve, The World Health Organisation (WHO) publishes the Position Paper “Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases”, which contains the guidelines for immunotherapy. This article is based on the guidelines of the WHO.

Key words: allergen specific immunotherapy; Republic of Macedonia; basic principles of WHO.

 

Lekuvaweto na alergiskite (atopiskite) zaboluvawa se temeli na slednive osnovni principi: izbegnuvawe na alergeni, farmakoterapija, alergenska specifi~na imunoterapija (ASIT) i edukacija na pacientite.

Za lekuvawe na polenski alergiski rinitis, alergen specifi~nata imunoterapija za prvpat kako metod e vovedena vo 1911 god. od strana na Noon i Freeman. Od toga{, ASIT se koristi za terapija na alergiskite zaboluvawa predizvikani od inhalira~ki alergeni kaj pacienti so sezonski i/ili perenijalen alergiski rinokonjunktivitis, astma, alergii na otrovot od Hymenoptera (p~ela, osa, str{en) i dr. atopiski zaboluvawa.

 

Hronologija na nau~nata misla kaj nas

ASIT e terapevtska postapka koja vo Republika Makedonija se primenuvala verojatno onolku dolgo kolku i vo ostanatite zamji, me|utoa nau~nata misla za ovaa terapevtska metoda intenzivno se razviva poslednite deset godini. Monografskoto izdanie na Gavrilovski i Doki} za imunoterapijata od 1992 god. za prvpat na mnogu seriozen na~in gi elaborira mehanizmot i site aspekti na imunoterapijata (1). Nekolku godini pokasno (1997) Bre{kovska i Cvetanov gi prezentiraat ponovite soznanija za ovoj problem i mo`nostite za po{iroka primena na SIT (2, 3). Iska`uvawata na pomenati avtori predizvikaa stru~na polarizacija so dijametralno sprotivstaveni mislewa (4). Argumenti na grupata makedonski eksperti koi bea protiv SIT, be{e izve{tajot na Britanskiot komitet za sigurnost vo medicinata od 1986 god. za slu~uvawata pri aplikacijata na SIT od 1957 god. Vo nacionalnite konsenzusi za alergiski rinitis i bronhijalnata astma od 1999 god. Cvetanov i \or~ev so sorabotnicite, gi inkorporiraat stavovite na Evropskite asocijacii, pome|u ostanato i doktrinite za ASIT (5,6).

 

Stavovi na SZO

Voobi~aeni izrazi za ASIT se: desenzibilizacija, hiposenzibilizacija, imunoterapija, no spored preporakata na SZO se ~ini deka najadekvaten e terminot alergenska vakcinacija (AV). Ovoj termin vakcinacija naj~esto e prifaten i od pacientite.

Dilemite za ASIT i za efektite od nejzinata primena ne bea isklu~ivo prisutni samo vo na{ata sredina, poradi toa vo 1997 god. od SZO vo @eneva izdaden e dokumentot: WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases, koj gi dava standardnite nasoki za imunoterapijata (7). Ideata poteknuva od Jean Bousquet i Richard Lockey od 1995 god. vo ^ikago na simpozium za alergenska imunoterapija, a obnovena vo 1996 god. vo San Francisko. So nivnoto anga`irawe, se nazna~eni vo komitetot eksperti od oblasta na alergenska imunoterapija od razli~ni zemji od celiot svet, a za pretsedateli se izbrani Bousquet od Francija, Lockey od SAD i Malling od Danska. Ovoj dokument e donesen so konsenzus. Negovata osnovna ideja e da gi proklamira nasokite koi }e pretstavuvaat nau~na osnova za upotrebata na alergenskata imunoterapija, nejzino podobro razbirawe i pobezbedna aplikacija. Dokumentot e donesen so u~estvo na slednite asocijacii:

· American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI)

· European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI)

· European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology ((ESPACI)

· IUIS/IAACI Subcommittee on Allergen Standardization

· Japanese Society of Allergology

· National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

· World Health Organization

 

Dokumentot e odobren od

 

· American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI)

· International Association of Asthmology (Interasma)

 

 

Osnovata na ovoj trud se prakti~no stavovite na SZO

 

Definicija

AV ili ASIT vo praktika pretstavuva aplicirawe na postepeno raste~ki dozi so relevantni alergen vakcini kaj alergi~ni subjekti, dostignuvaj}i ja dozata koja e efektivna vo podobruvawe na simptomite povrzani so ekspozicija na inkriminiranite alergeni.

AV/ASIT e edinstven tretman koj vlijae na prirodniot tek na alergiskite bolesti so {to se prevenira transformacijata na alergiskiot rinitis vo astma, {to e inaku mnogu ~esta pojava (75-80%). Nameneta e za pacienti koi demonstrirale specifi~ni IgE antitela za klini~ki relevantni alergeni.

 

Mehanizam

Osnova na alergiskata inflamacija se IgE zavisna aktivacija na mast kletkite, bazofilite i kleto~na eozinofilija pri {to citokinite igraat glavna uloga. Konstatirano e postoewe na dve razli~ni CD4+ T limfocitni subsetovi vo odnos na nivniot profil na citokini. Pritoa, T-pomaga~ki 1 kletkite (Tpo1) produciraat interferon gama (IFN-γ) i interleukin 2, no ne i IL-4 ili IL-5, dodeka T- pomaga~ki 2 kletkite (Tpo2) produciraat Il-4, IL-13 i IL-5, no ne i IL-2 ili IFN-γ (Sl.1). Ponovite studii poka`uvaat deka vo osnova na mehanizmot na AV e vlijanieto vrz T-kleto~niot odgovor kon alergenot, no sepak najverojatno mehanizmite se heterogeni koi zavisat od prirodata na alergenot, mestoto na manifestacija na alergijata, dozata, vremetraeweto na imunoterapijata i genetskiot status na doma}inot.

 

Sl. 1. [ematski prikaz na alergoimunolo{ki aspekti na SIT

Nekoi prou~uvawa otkrija deka, za vreme na konvencionalnata imunoterapija nivoata na IgE serumite se zgolemile koga do{lo do osloboduvawe na bazofilniot histamin i vo isto vreme ~ustvitelnosta na zaboleniot organ se namalila. Ovie efekti mo`e da se povrzat so razlikite vo molekularnite karakteristiki na IgE histamin faktorot.

IgG antitelata koi se sozdavaat preku imunoterapijata mo`e da dejstvuvaat kako alergen-blokira~ki antitela. Mnogu studii poka`ale deka ASIT predizvikuva zna~itelen porast na alergen specifi~nite IgG, no posebno na IgG1 i IgG4 podklasite (8, 9).

Sepak, ulogata na IgG vo obi~nite tkiva ili muskulnata sekrecija na antitelata, bara ponatamo{no prou~uvawe.

Terapevtite koi ja primenuvaat AV treba da imaat dobri anamnesti~ki podatoci, podatoci od kutani testovi, kako i informacii za lokalnata i regionalnata aerobiolo{ka sostojba. Vo na{i uslovi od neprocenliva va`nost se podatocite na polenskiot kalenar za Skopje, a polenskiot kalendar za Makedonija koj e vo tek na zavr{na izrabotka }e dade kompletni informacii za potrebite na AV kaj nas.

Glavnite celi na AV e da ja reducira osetlivosta kon alergenskite tigeri koi gi produciraat simptomite, kako i da go smali inflamatorniot odgovor. ASIT e efikasen tretman za alergiskiot rinitis, kowunktivitis, astma, alergija na insekti i treba da se koristi vo kombinacija so site formi na terapija, a so edinstvena cel- olesnuvawe na simptomite na pacientot i nivno eliminirawe.

 

Indikacii

Tretmanot na alergiskite bolesti ovozmo`uva kombinirana imunolo{ka i farmakolo{ka terapija. Farmakolo{kite preparati preku antiinflamatorniot efekt privremeno gi eliminiraat simptomite na bolesta, dodeka izbegnuvaweto na inkriminiraniot alergen (ne sekoga{ mo`no) i alergen-vakcinacijata se edinstveni terapevtski modaliteti koi imaat mo`nost da go modificiraat prirodniot tek na bolesta (10). Indikacionoto podra~je e sledno:

Pri alergija od poleni tretmanot e pouspe{en koga se koristat pogolem broj na razli~ni tipovi na alergeni pri {to stavot za tretman so samo eden alergen e poodavna celosno napu{ten.

Pri alergija od venomi na Hymenoptera (osa, p~ela, str{en) so pro~isteni venomi (otrovi) AV, zasega e edinstven efikasen tretman za ovie pacienti.

Pri alergija od Dermatophagoides manifestirana so nazalna inflamacija (celogodi{en rinitis) i bronhijalna inflamacija zna~itelno se namaluvaat simptomite i/ili potrebata za medikamenti kaj bolni od astma, osobeno kaj decata. Vakcini od ku}en- doma{en prav ne treba da se primenuvaat.

Pri alergija od doma{ni milenici pove}e istra`uvawa ja potvrdile efikasnosta od primenata na AV kaj ~ustvitelni na doma{ni milenici (ma~e, ku~e).

Pri alergija od muvla. AV so standardizirani alergeni od Cladosporium i Alternaria, inaku ~esti kaj nas po yidovite, dava dobri rezultati. AV so Candida albicans, Trihophyton i drugi muvli ne treba da se primenuva.

 

Vremetraewe

Naj~esto se prepora~uva AV da se sproveduva 2-3 godini, a nejziniot celosen efekt se o~ekuva 3-5 godini po prestanuvaweto so AV. No, zavisnost od proizvoditelot nekoi AV se davaat ednokratno so ist efekt.

 

Kontraindikacii

Kontraindikacii za AV se: tretman so beta blokeri, seriozni imunopatolo{ki i imunodeficientni zaboluvawa, nesorabotka na pacientot, te`ok stepen na astma koja te{ko se kontrolira so farmakoterapija, te{ki kardiovaskularni zboluvawa, socio-ekonomski moment, odnosno tro{ocite.

ASIT ne bi trebalo da se sproveduva istovremeno so imunosupresivna i antialergiska terapija.

 

Rizik

Faktorite na rizik naj~esto se od subjektiven karakter, a povrzani so tehnikata i na~inot na aplikacijata, gre{ki vo doziraweto i upotrebata na nepurificirani i nestandardizirani vakcini. Dobro zemenata anamneza isklu~uva prisustvo na simptomi na astma, pre~ustvitelnost, upotreba na beta blokeri ili konkomitantni preparati koi mo`e da ja iskompromitiraat ASIT.

 

Sigurnost

Pri sproveduvawe na ASIT postoi mo`nost za pojava na lokalni i sistemski reakcii. Za da se odbegnat istitite potrebna e opservacija na pacientot najmalku 20-30 min. od momentot na injektiraweto na alergenot. Se prepora~uva prvata injekcija da se sprovede vo specijalizirana alergolo{ka institucija. Pri pojava na sistemska reakcija potrebno e da se preispita odlukata za sproveduvawe na ASIT. Intenzivna lokalna reakcija vo nikoj slu~aj nezna~i predupreduvawe za sledna sistemska.

 

AV i bremenost

Bremenosta ne se smeta za kontraindikacija za prodol`uvawe na AV. Sepak, tretmanot ne treba da zapo~ne za vreme na bremenosta.

 

AV vo pedijatrijata

Za nejzino sproveduvawe potrebna e konsultacija so pedijatar- alergolog. Treba da se ima predvid deka, dijagnosticiraweto na alergiskiot rinokonjuktivitis kaj decata pod 5 godi{na vozrast e te{ko. Injekciona AV se prepora~uva kaj deca nad 6 godi{na vozrast i postojat sogleduvawa deka kaj niv e poefikasna otkolku kaj vozrasni i mo`e da ja spre~i pojavata na astma vo detska vozrast. Pod ovaa vozrast se prepora~uva sublingvalna AV.

AV so venom imunoterapija i dobro stanardizirani rastvori e edinstven efikasen tretman pri bode` od insekti.

 

Ponovi oblici na AV

Novite oblici na AV deneska opfa}aat alternativni pati{ta na metodot na aplikacija, inaku konvencionalnite alergen vakcini se determiniraat so nazivot lokalna alergen vakcinacija (sublingvalna, lokalno nazalna, bronhijalna i oralna). SZO ovie oblici gi prepora~uva vo sekojdnevnata klini~ka preksa, osobeno kaj pacienti so niska komplijansa.

Novata strategija za modulacija na imunskiot odgovor po pat na kvalitativno novi vakcini- rekombinantni alergeni i nivnata modifikacija se opfateni so terminot rekombinantna vakcinacija- imunoterapija. Karakteristikite na ovie alergeni se o~ekuva naskoro da ja eliminiraat mo`nosta za anafilakti~ki nesakani efekti.

Plazmidnata genska vakcinacija e ponov pristap (od 1996 god.) i seu{te e vo faza na eksperimenti (8). Toa e alternativen pristap za podignuvawe na za{titniot imunitet. So intradermalna imunizacija so pDNK kodirana so E-coli beta galaktozidaza se inducira Tpo1 odgovor, dodeka imunizacijata so celiot protein inducira Tpo2 odgovor. Su{tinata na genskata vakcinacija e sozdavawe na antigen specifi~ni Tpo1 kletki koi produciraat visoki koncentracii na interferon (γ) i pritoa doa|a do zgolemena produkcija na antitela od izotipot IgG2A.

 

Edukacija na pacientot

Edukacijata na pacientot e mnogu va`na za uspe{no sproveduvawe na ASIT. Pacientot treba da gi dobie potrebnite informacii za poleznosta od ASIT i mo`nite rizici (11). Pred otpo~nuvawe na imunoterapijata samiot da donese odluka. Naj~esto otkoga }e se postigne dobar uspeh so sprovedenata ASIT, sepak zadol`itelno e na sekoi 12-18 meseci da se pravi uvid vo sostojbata na pacientot.

 

Ekonomska evaluacija

Edna seriozna studija za cenata na ~ineweto publicirana ovaa godina (2000 god.) uka`uva deka ASIT sprovedena vo tek na 3 godini e ekonomski poprifatliva za pacienti koi se alergi~ni na polen i doma{ni mikrokrle`i, a ~ii simptomi se neadekvatno kontrolirani so prodol`ena simptomatska terapija (inhalatorni kortikosprejovi, betaagonisti i drugi antiinflamatorni preparati) (12). Istata studija informira deka posle 10 godi{na primena, ASIT e terapija koja gi vklu~uva samo najneophodnite tro{oci za soodvetnite entiteti.

 

Zaklu~ok

Tretmanot na alergiskite bolesti inkorporira farmakolo{ka i imunolo{ka terapija.

Kaj mnogu pacienti medikamentite mo`e da gi namalat simptomite bez da predizvikaat strani~ni efekti. Razlikite me|u farmakolo{kiot i imunolo{kiot tretman ne se odnesuvaat isklu~ivo vo odnos na bezbednosta i efikasnosta.

Odbegnuvaweto na alergenot i ASIT se edinstveni terapevtski modaliteti koi imaat potencijal da go modificiraat prirodniot tek na bolesta.

 

Literatura

 

1. Gavrilovski M., Doki} D., Imunoterapija, Skopje, 1992.

2. Cvetanov V. Objektivizacija na primenata na specifi~na imunoterapija Vo: II Kongres na makedonskoto respiratorno zdru`enie. Mak med pregled 1997 god; 51 (supl 28): 23.

3. Bre{kovska G. Specifi~na imunoterapija-vlijanie na evaluacijata na bronhijalnata astma. Vo: II Kongres na makedonskoto respiratorno zdru`enie. Mak med pregled 1997; 51 (supl 28):

4. Cvetanov V., Trandafilovski P., Karaxinska Bislimovska J., Balabanova -Stefanova M., E`ova N. Alergiski bolesti- lekuvawe. Skopje: MEDIS informatika, 1998

5. Cvetanov V., ]aev V., \or~ev A., Doki} D., Nikolovski Q., E`ova N., Risteska -Ku~ S., Milkovska S. Makedonski nacionalen konsenzus za alergiski rinitis, Skopje, MEDIS, 1999.

6. \or~ev A., Stefanovski T., Dimitrovski M., Cvetanov V., Trandafilovski P., Nikolovski Q., Doki} D. Makedonski nacionalen konsenzus za dijagnoza i lekuvawe na astma i hroni~na obstruktivna belodrobna bolest. Evropa 92, 1999.

7. WHO position paper. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases. Geneva, January 27-29, 1997.

8. Raz E, Tighe H, Sato Y et al. Preferential induction of a Tpo1 immune response and inhibition of speific IgE antibody formation by plaplasmid DNA immunization. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:5141-5.

9. Jakobsen L. The benefit of specific allergy treatment. In: Basomba A, Sastre J,ed,.Proceedings of the XVI European Conress of Allergology and clinical Immunology. Bologna, Italy: Monduzzi Editore, 1995:745-50.

10. Jacobsen L, Dreborg S, Moller C et al. Immunotherapy as a preventive treatment. J Allergy Clin Immunology 1996;97:232.

11. Payton K. Patient Education In Immunotherapy. Clinical Perspectives in Immunotherapy. Proceedings of a Symposium, Vaudreuil, Quebec, Oct.2, 1993.

12. Schaedlich P.K., Brecht J.G. Economic evaluation of specific immunotherapy versus Symtomatic treatment of allergic rhinitis in Germany. Pharmacoeconomics, 2000; 17:37-52.

 


Copyright (c) 2001 by Macedonian Society of Basic, Clinical Immunology and Allergology.
All rights reserved.
WEB design: Mirko Spiroski, MD, PhD
Optimally viewed with Internet Explorer
Revised:
March 5, 2001